Особенности лечения зубов у детей под наркозом в условиях амбулаторного приема

Как побороть детский страх перед врачами? Как расположить ребенка к себе? Как заставить поверить и как подружиться с ним? Эти и другие вопросы каждый врач задавал себе не раз и не два. Есть много методик и приемов подготовить ребенка к посещению врача, в том числе и стоматолога… но, к сожалению, не для всех они работают. И самой главной проблемой является страх, приобретенный в результате неудачного опыта лечения. Когда ребенку однажды сделали больно (при этом неважно, у стоматолога или у другого врача в белом халате), второй раз убедить его в обратном очень сложно.

Проблема кариеса у детей раннего возраста, тем более множественного кариеса, очень актуальна. То, что молочные зубы лечить не нужно, все равно вырастут постоянные, – это заблуждение. Именно молочные зубы и их здоровье – основа красивых и здоровых постоянных.

Почему нужно лечить молочные зубы:

  1. 1. Ребенок с красивой улыбкой более открыт, раскрепощен и эмоционален;
  2. 2. Под каждым молочным зубом находится зачаток постоянного. Если не лечить молочные зубы, есть риск повредить, а в иных случаях даже потерять формирующиеся постоянные зубы;
  3. 3. Чем раньше начать лечить зубы детей, тем легче будет преодолеть дискомфорт, причиняемый болью;
  4. 4. Молочные зубы участвуют в жевании, речеобразовании и сохраняют место для постоянных, обеспечивая ровные зубные ряды в старшем возрасте;
  5. 5. Функция пищеварения напрямую зависит от здоровья зубов, что особенно важно для детей;
  6. 6. Не вылеченный зуб является источником хронической инфекции в организме.

 

Обычно в первое посещение врача я провожу знакомство ребенка с доктором и оборудованием. Наша главная задача – это психологическая адаптация маленького пациента. Ребенок не должен знать такие слова, как «больно», «сверлить», «бормашина», «укол» и т. д. Малыш пришел, чтобы поиграть и получить подарок, а также посчитать зубки во рту – вот и все, что родитель должен рассказать ребенку о первом визите к стоматологу. Для деток, которые уже имели негативный опыт приема у других докторов, можно родителям приобрести игрушечный лечебный и стоматологический набор и поиграть с ним дома во врача и пациента. Можно также показать тематические мультфильмы, которые в наше время можно найти в Интернете.

Очень часто ко мне на прием приходят дети, которые уже имели негативный опыт посещения стоматолога, и найти к ним подход очень сложно. Если за два-три визита не удается найти контакт и начать лечение, дабы не травмировать психику ребенка, я предлагаю лечение под общей анестезией.

Речь пойдет о применении наркоза в амбулаторной практике. Ведущей проблемой естественно считается безопасность. Осложнения от отсутствия лечения или же риск любого стоматологического вмешательства должен быть не меньше риска общего обезболивания. Специфика поликлинического приема накладывает отпечаток на определение показаний к наркозу.

Особенности определения показаний к наркозу

  1. 1. Стоматологическое вмешательство и особенно наркоз при его выполнении чаще всего (за исключением редких случаев) не являются жизненно необходимыми, что не дает права решить вопрос о проведении у ребенка санации полости рта в условиях общей анестезии категорично;
  2. 2. Отсутствует динамичное преднаркозное наблюдение и развернутое обследование, что заставляет часто «доверять» не совсем объективному методу – анамнезу ребенка в интерпретации родителей, справке педиатра (но безусловными являются анализы крови, мочи и ЭКГ);
  3. 3. Анестезиолог не может в полной мере использовать методики наркоза и лекарственные средства, применяемые в стационарной анестезиологии.


Показания для проведения наркоза в поликлинических условиях:

  • • Экстренные операции по поводу острых воспалительных заболеваний внутри полости рта (периостит, абсцесс);
  • • Плановые вмешательства (удаление зубов, ретенционных кист и т. д.);
  • • Множественный кариес, пульпит и переодонтит;
  • • При наличии сопутствующих заболеваний у детей с пороками развития и заболеваниями центральной нервной системы, врожденными и приобретенными пороками сердца (в стадии компенсации), бронхиальной астмой и астмоидным бронхитом, невротическими реакциями и аллергическими реакциями к местным анестетикам.

 

Основание для проведения общего обезболивания у детей при лечении зубов – это невозможность выполнения стоматологического вмешательства под местной анестезией, что определяется такими показаниями:

  • • Противопоказания к использованию местных анестетиков;
  • • Неконтактность ребенка (наличие выраженного негативизма к стоматологическим манипуляциям);
  • • Органичекие заболевания ЦНС, при которых у ребенка отсутствует реальная оценка окружающей действительности;

Необходимостью одномоментной санации полости рта при большом объеме манипуляций. Дальнейшее расширение показаний к проведению наркоза в стоматологической поликлинике у детей нецелесообразно. Противопоказания к использованию местных анестетиков;

  1. • Неконтактность ребенка (наличие выраженного негативизма к стоматологическим манипуляциям);
  2. • Органические заболевания ЦНС, при которых у ребенка отсутствует реальная оценка окружающей действительности;
  3. • Необходимостью одномоментной санации полости рта при большом объеме манипуляций.

 

Дальнейшее расширение показаний к проведению наркоза в стоматологической поликлинике у детей нецелесообразно.


Противопоказания к наркозу у детей при лечении зубов:

  • • Воспалительные процессы верхних дыхательных путей;
  • • Острые воспалительные заболевания мочевыводящих путей, печени, легких;
  • • Экссудативные диатезы;
  • • Недавно перенесенные инфекционные заболевания;
  • • Повышенное внутричерепное давление;
  • • Любые декомпенсированные заболевания;
  • • Если имеется возможность данное лечение под местной анестезией.


Подготовка детей к лечению зубов под общим обезболиванием:

  1. 1. Обследования (общий анализ крови и мочи, кровь на сахар, биохимический анализ крови);
  2. 2. ЭКГ;
  3. 3. Заключение педиатра (педиатр по необходимости определяет необходимые дообследования и должен выдать справку о том, что противопоказаний к проведению лечения зубов под общей анестезией нет).


Требования к проведению общего обезболивания

  1. 1. Общая анестезия должна быть простой в исполнении и, что самое важное, безопасной;
  2. 2. Периоды введения в наркоз и выведение из него должны быть достаточно короткими, с полным восстановлением всех функций;
  3. 3. Проведение наркоза не должно сопровождаться побочными явлениями, осложнениями.

 

Специфика детского приема заключается в том, что не всегда возможно проведение внутреннего наркоза, так как сам факт укола в вену приводит ребенка в шоковое состояние. Наиболее распространенным способом в современной детской стоматологической практике является комбинированный наркоз: ингаляционный вводный наркоз (с помощью Севорана) и поддерживающий (с помощью Пропофола) с сохранением спонтанной вентиляции легких. Чем отличается современный наркоз? Американская корпорация выпустила идеальные препарат для наркоза Севоран. Это на сегодняшний день самый безопасный и безвредный препарат для проведения общей анестезии. Он обладает приятным запахом, вдыхая его дети не дети не испытывают неприятных ощущений. Его действие наступает очень быстро – буквально после нескольких вдохов пациенты засыпают. Просыпаются после анестезии Севораном тоже быстро. Через 15–20 минут дети играют и не догадываются, что с ними произошло. Такое быстрое и спокойное пробуждение возможно потому что 97% Севорана выводится через легкие в неизменном виде, его растворимость в тканях минимальна, что пациент вдохнул, то и выдохнул, и уже через 10–15 минут в крови не наблюдается следов Севорана, он быстро и без следа выводится из организма, не принося вреда никаким органам или системам, не вызывает аллергических реакций.

Из инструкции к Севорану:

Владелец регистрационного удостоверения – Abott Laboratories Ltd.

Показания: вводная и поддерживающая общая анестезия у взрослых и детей при хирургических операциях в стационаре и в амбулаторных условиях.

Фармакологическое действие: препарат для ингаляционного наркоза. Ингаляционное применение препарата для вводного наркоза вызывает быструю потерю сознания, которое быстро восстанавливается после прекращения анестезии. Вводный наркоз сопровождается минимальным возбуждением и признаками раздражения верхних отделов дыхательных путей и не вызывает избыточную секрецию в трахеобронхиальном дереве и стимуляцию ЦНС. Севофлуран (как и другие мощные средства для ингаляционного наркоза) вызывает дозозависимое подавление дыхательной функции и снижение АД. У человека пороговый уровень Севофлурана, обусловливающий развитие аритмий под действием эпинефрина (адреналина) был сопоставим с таковым изофлурана и превышал пороговый уровень галотана. Севофлуран оказывает минимальное действие на внутричерепное давление и не снижает реакцию на СО2. Не оказывает клинически значимого действия на функцию печени или почек и не вызывает нарастания почечной или печеночной недостаточности. Не влияет на концентрационную функцию почек даже при длительном наркозе (примерно 9 ч).


Из инструкции к Пропофолу:

Владелец регистрационного удостоверения: Fresenius Kabi Austria GmbH. Фармакотерапевтическая группа: средство для неингаляционной общей анестезии. Фармакодинамика: Пропофол представляет собой быстродействующий внутривенный анестетик для введения в общую анестезию и ее поддержания, а также для седации пациентов во время интенсивной терапии. Согласно общему мнению, данные анестетик вызывает неспецифический эффект на уровне липидных мембран. У большинства пациентов общая анестезия наступает через 30–60 секунд. Продолжительность анестезии, в зависимости от дозы и сопутствующих препаратов, составляет от 10 минут до 1 часа. От анестезии пациент пробуждается быстро и с ясным сознанием. Возможность открыть глаза появляется через 10 минут. Конкретных мест специфической адсорбции не установлено.


Показания к применению:

Севоран и Пропофол могут применять только врачи, имеющие опыт проведения общей анестезии. Обязательным условием является наличие наркозно-дыхательной аппаратуры (оборудование для восстановления проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии и реанимации; для подачи Севорана используюся только специально калиброванные испарители).

Безопасность пациента во время стоматологического вмешательства обеспечивается непрерывным визуальным наблюдением анестезиолога и мониторингом жизненно важных функций: измеряется частота и сила сердечных сокращений и дыхания, степень насыщения легких кислородом, контролируется функция легких, измеряется артериальное давление. И все это благодаря использованию комплекса новой современной наркозно-дыхательной аппаратуры.

Вид обезболивания и индивидуальная дозировка зависят от: необходимой глубины и времени лечения, объема и болезненности работ, степени тревоги и беспокойства, а также индивидуальных особенностей пациента.


Пример 1

Познакомьтесь, Миша 4,5 года. Большой страх, невозможность расположить ребенка к лечению, а также острая ситуация (несколько пульпитов) и большой объем работы (с достаточно неприятными манипуляциями) – это прямое показание к проведению лечения под наркозом.

Результат работы: произведено лечение 12 зубов!

51, 61 – пульпит. Проведена медикаментозная и инструментальная обработка корневых каналов, которые пломбированы ЦОЭ пастой. Анатомическая форма восстановлена фотокомпозитом.

52, 53, 62, 63 – кариес. Пломбирование фотокомпозитом.

55, 65, 74, 75 – кариес. Пломбирование стеклоиномерным цементом Fuji IX.

84, 85 – пульпит. Проведена медикаментозная обработка корневых каналов, которые пломбированы ЦОЭ пастой. Пломбирование стеклоиномерным цементом Fuji IX.


Пример 2

Вот еще один пример, когда посчастливилось без слез и стресса вылечить зубки маленькой Мирославке (2 года и 10 мес). Родители Мирославы обратилась с жалобами на то, что была попытка лечения передних зубов, которая увенчалась неудачей, началось обострение, и к тому же у ребенка появился выраженный негативизм к врачам. За три посещения с Миросей так и не удалось установить связь, уже на пороге клиники она начинала кричать и биться в истерике. Поэтому было принято решение о лечении под наркозом. Ко мне она попала а таком состоянии:

Даже на фотографиях четко просматривается циркулярное поражение кариесом всей коронковой части передних верхних резцов и первых моляров (четверки), а изменение в цвете (потемнение и потускнение), изменения слизистой оболочки и жалобы говорят о воспалении нервов этих зубов. Поэтому было проведено эндодонтическое лечение всех шести зубов и зубы восстановлены фотокомпозитным материалом.

Уже через полчаса после окончания лечения Мирося играла в детской комнате, ее заинтересовала кухня…


Пример 3

Сашенька, 2 года, 4 месяца. Родители пытались серебрить зубки, но эффективность этого метода оказалась сомнительной. На момент осмотра коронковые части верхних резцов разрушены, мама отмечает, что ребенок плохо спит и ест, жалуется на зубки, в области 61 зуба есть свищевой ход. В связи с сильным разрушением необходимо было принять решение: удалять либо сохранять. Все попытки лечения не увенчались успехом, поэтому лечение проводилось под общей анестезией.

Проведено эндодонтическое лечение 51, 52, 61, 62 зубов с помощью ЦОЭ пасты. Культевые части зубов восстановлены фотокомпозитным материалом.

Пример 4

Марк, 4 года. В возрасте еще 3 лет удалось установить контакт с ребенком и поставить даже цветные пломбы. Позже у Марка был негативный опыт контакта с доктором другой специальности, после чего он наотрез отказался от посещения стоматолога, пока не начались ночные пульпытные боли от 85 зуба. Проведено:

85 – медикаментозная и инструментальная обработка корневых каналов, пломбирование ЦОЭ пастой, пломбирование стеклоиномерным цементом Fuji IX.

53, 54, 55, 63, 64, 83 – пломбирование фотокомпозитом.

65, 84 – пломбирование стеклоиномерным цементом Fuji IX.

8 марта 2012

Спрашивайте!

222-78-74
(067) 393-10-76, (067) 950-28-27
пн–пт 8:00—21:00
сб–вс 10:00—15:00

Приходите!

ст. метро Голосеевская,
проспект 40-летия Октября, 70
гостиница Мир,
оф. 1 Развернуть карту